Modulo di richiesta 

BORSE DI STUDIO PER L’ANNO SCOLASTICO 2009/2010 

	

  Al signor Sindaco del 
Comune di Ceriano Laghetto
  Via Roma, n. 18
20816 Ceriano Laghetto (MB)

Il sottoscritto richiedente:
Cognome
	Nome	
Nato a
	Data nascita	
Codice Fiscale																	

residente in codesto Comune:
Via/Piazza		N. Civico	
	Prov.		
N. telefono		

in qualità di  ______________________________________ dello studente destinatario:
Cognome
	Nome	
Luogo di Nascita
	Data nascita	

che nell’anno scolastico 09/10 ha frequentato la classe:   1        2           3           4            5            della Scuola _________________________________________________________________ 

Ordine e grado di scuola     Primaria             Secondaria 1° grado	               

chiede di accedere al beneficio della borsa di studio per l’anno scolastico 2009/2010. 

A tal fine, il sottoscritto, sotto la propria personale responsabilità, dichiara che:

         dal calcolo effettuato da (1)___________________________________
in data __________________, risulta un I.S.E.E. pari a € _____________________;

nell’anno scolastico 2009/2010 il proprio figlio ha ultimato la classe sopra specificata conseguendo una votazione pari a_______________

Il richiedente dichiara di aver conoscenza che le Amministrazioni sono tenute ad effettuare idonei controlli anche a campione, che nel caso di corresponsione dei benefici si applica l’articolo 71 del D.P.R.n. 445 del 28/12/2000 e che in caso di dichiarazioni non veritiere è passibile di sanzioni penali ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e art. 489 codice penale, oltre alla revoca dei benefici eventualmente percepiti.

Il richiedente dichiara di essere informato, ai sensi D. Lgs. 196/03, che il trattamento dei dati personali è indispensabile ai fini dell’erogazione del sussidio della borsa di studio ed è svolto da personale degli enti attuattivi degli interventi.

Data ______________________	

	      Firma del richiedente

                                                         _____________________________

					
NOTE

(1) Indicare l’ente dal quale è stata rilasciata la dichiarazione  (Comune, Centro assistenza fiscale -CAF- sede o agenzia INPS…). La dichiarazione sostitutiva è prevista dal decreto legislativo 109/1998, come modificato dal decreto legislativo n. 130 del 3.5.2000, valevole per tutte le richieste di prestazioni sociali agevolate.